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長骨常見簡單骨折手術修復
2017-10-09 22:11:47 艾貝爾

橈尺骨、脛腓骨骨折為臨床最常遇到的兩大類骨折,對已經確診骨折的患寵,首先應該確認單純骨科問題or神行學問題,如果是神經問題屬于中樞神經問題or外周神經問題,在神經學檢查良好的情況下考慮接骨術。
早期常用外固定夾板治療,弊端非常明顯,愈合延遲、畸形愈合、皮膚感染甚至骨不愈合常有發生,理想的情況首選手術治療。
骨板復位對骨板的尺寸要求非常高,選擇合適的尺寸可以減少并發癥,并且有效降低失敗的風險;骨板的質量也非常重要,不同廠家的生產工藝差別很大;限制接觸級可重建鎖定鈦板為首選,感染風險小、固定牢固、生物相容度高、骨折修復時間短、質量輕強度大,大大降低了手術失敗的風險。

 1 橈尺骨骨折
橈尺骨骨骨折為最常見的骨折類型,常見體重約2-5KG的小型犬,玩具泰迪、吉娃娃、約克夏等等。該部位手術修復是所有類型骨折中手術最簡單的一類,也是最常被獸醫外固定治療的骨折類型,必須注意由于小體犬骨直徑小、軟組織少、血供差,外固定治療危險很大,需要根據骨折部位的不同選擇不同的方案

1.1橈尺骨中段骨折首選骨板固定或者外固定支架,外固定支架復位對軟組織、骨膜的損傷小,但長時間影響活動,比較傾向骨板復位。手術通路前外側或者前內側,可以根據軟組織的損傷程度決定手術入路。

 

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    圖1橈尺骨中段偏遠端骨折,由于斷端較短只允許植入兩顆螺釘,故使用鎖定骨板復位良好,鎖定螺釘具有抗拔出的優勢。
圖2橈尺骨中段骨折,使用普通鋼板復位良好。

    1.2橈尺骨遠端骨折由于遠端殘留長度較短,長度不足植入3顆骨螺釘,骨板復位遠端易發生螺釘滑脫或松動,復位失敗風險高,首選T形骨板或者外固定支架。T形骨板不適用于骨骼生長期幼犬,根據骨骼大小必須選擇尺寸合適的植入物,太大無法植入螺釘,太小則強度不夠,尤其玩具、茶杯體,T板的尺寸尤為重要;外固定支架可選帶有連接桿的外固定支架或者環形外固定支架,可以在固定后發現錯位及時矯正及循環使用,缺點為不能完全匹配每一個手術患寵,需要采購多種不同規格的固定支架,比較傾向骨水泥材料的外固定支架,塑形時間短,可以對不同部位不同類型的骨折復位,缺點是一次性使用,并且第一次復位失敗后難以重復矯正。

 

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    圖3橈尺骨遠端T形骨板復位。
圖4橈尺骨遠端骨水泥外固定支架復位,復位后的外固定支架保留6-8周,會影響活動。

2 脛腓骨骨折
脛腓骨骨折比例于骨傷中僅次于橈尺骨,約占所有骨折10%-20%,常見幼年動物車禍或者事故,貓科因缺乏血液供應常有并發癥。術前除了神經學檢查還需要完整的X線評估,是否為單純性骨折或者為開放、粉碎性骨折,是否同時發生脛骨結節的撕脫,有并發的細微骨折經常難以發現,需要對多張X線攝片不同角度對比。手術通路選擇外側或者內側,切口不要傷到后肢隱靜、動脈。
2.1脛腓骨中段骨折常選用骨板固定或者骨板配合髓內針固定,外固定支架也是不錯的選擇尤其粉碎性骨折,通常無需處理腓骨,除非體型非常大。

 

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    圖5脛腓骨中段斜骨折骨板復位
2.2脛腓骨遠端骨折固定比較困難,外固定支架多為不錯的選擇,骨水泥材質的外固定支架質量也比較輕,尤其適合貓咪。

 

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    圖6脛骨遠端骨折線非??拷亟?,使用骨水泥外固定支架一端固定脛骨中段,另一端固定距骨、根骨,復位后的外固定支架保留約6周,過長時間的固定會造成關節僵硬。

3 肱骨骨折
肱骨骨折發生時經常伴有神經損傷,常見小體型比較活躍的犬貓,由于肱骨周圍包圍著強壯的肌肉,故一般不用外固定支架,同時也不適合髓內針、鋼絲復位,手術復位多選擇強壯的骨板;肱骨干內側切開手術通路通?;嵊齙秸猩窬?、尺神經、前臂頭靜脈、前臂動脈等主要的血管及神經,并且小的神經血管叢也比較豐富,如何完成手術的同時?;ず蒙窬苡任匾?,肱骨干外側切開通路主要有橈神經、尺神經及前臂頭靜脈等主要的血管、神經,肌肉較內側通路厚但小的神經血管叢比較少,根據不同的骨折位置及手術技巧選擇適合的通路,在貓而言由于其肱骨內側是直的肌肉覆蓋少并且不易觸碰到橈神經,在肱骨近端及中段骨折更多的選擇內側通路。

 

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    圖7:肱骨干斜骨折,遠端斷裂較短使用鎖定骨板固定,在小型動物僅兩顆鎖定螺釘足夠達到穩定的復位,在大型動物則考慮雙側骨板固定或者骨板配合髓內釘復位。

4 股骨骨折
由于股骨負重通常較大,并且周圍可能有大量的肌肉收縮,需要選擇足夠牢固的植入物,通常選擇鎖定骨板或者骨板配合髓內釘固定,此外交鎖髓內釘或外固定支架也是不錯的選擇;交鎖髓內釘對于器械和操作技巧要求較高,沒有裝配C形臂的診所在不損傷軟組織的情況下外固定支架也較難完成完美的復位,故臨床實用性最高的還是骨板復位;股骨骨折較前肢的肱骨骨折較為容易,選擇股骨外側通路幾乎沒有有神經血管干擾,僅有的坐骨神經也很容易被識別并牽引。

 

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    圖8:股骨粉碎骨折,使用鎖定系統內固定復位,體型較大的犬則配合使用髓內釘。

5 并發癥
長骨骨折常見的并發癥為延遲愈合、不愈合及假關節,骨壞死、骨髓炎等并發癥比較少見。
延遲愈合多數原因為復位后的骨折線間距較大(>1mm),對合不良、術后護理不當、血供損傷嚴重等原因,針對此類對位不理想的情況可以使用松質骨移植技術刺激愈合;骨不愈合可能的原因有血供差(茶杯犬、玩具犬)、骨營養不良、骨壞死、骨萎縮、骨折線間距過大等,治療需要重新手術,去除殘端的纖維組織、開放骨髓腔、松質骨移植、穩定的固定;骨髓炎則多見于開放性骨折、手術污染等,預防可以對污染部位大量的沖洗、提高無菌技術、盡可能的保留血管以便術后足夠的血藥供給,一旦發生骨髓炎必須進行細菌培養及藥敏試驗,根據指導從最有小的藥物開始聯合使用殺菌性抗生素,使用周期可能會長達1-2個月,傷口的清洗及引流亦十分必要。

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    圖9:限制接觸級骨板與骨骼接觸面積小,大大減小普通植入物對血供的破壞,良好的血供有助于骨折部位充足營養的供給和有效的抗生素血藥濃度,減少延遲愈合幾率的同時明顯降低術后感染;點接觸的設計極大的降低了植入物對骨皮質的壓迫,明顯降低骨壞死的發生幾率;鎖定螺釘具有抗拔出、不易脫釘等優勢,配合使用極大提高了接骨術的成功率


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