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骨盆骨折的手術修復
2017-10-09 22:06:57 艾貝爾

    骨盆骨折常見嚴重的創傷如高空跌落、車禍等,常常不止一處骨折,較長骨骨折難度大、并發癥多,常見骨盆損傷為髂骨骨折、髖臼骨折、骨盆邊緣骨折、薦髂關節脫位及股骨頭脫位。
研究表明骨盆損傷中39%伴發泌尿道損傷,11%伴發坐骨神經損傷,另有小部分同時伴發膈疝、腹壁疝、腹部外傷、胸部外傷、膀胱破裂及胸腰椎損傷,76%的骨盆骨折骨折點≥3處,故臨床對于此類型的骨折必須多角度拍攝較為清晰的X線片評估損傷,必須做比較完整的神經學檢查以及全身仔細檢查,對愈后合理評估(部分由于坐骨神經麻痹致后肢深部痛覺喪失的犬術后可以正?;指矗?。

1 髂骨骨折
研究顯示90%的髂骨骨折伴發骨盆底部骨折,約50%伴發薦髂關節脫位,手術難度稍大,無法靜養恢復并且不適合常用的外固定器固定,通常使用骨板固定配合拉力螺釘、克氏針可以完成復位;術前神經學檢查有助于篩除坐骨神經損傷,由于髂骨彎曲、旋轉的特性,要想達到完美復位需要使用重建骨板,每側斷端至少需要兩顆螺釘,由于普通骨板螺釘松動度高,建議使用鎖定骨板,由髂骨骨質最厚的部位安置骨板;手術通路多選擇背側或者翻卷肌肉的背外側通路。

 

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圖一:單側薦髂關節脫位、髂骨斜骨折、股骨頭脫臼,手術對一側的薦髂關節復位拉力螺釘配合克氏針固定,另一側的髂骨使用鎖定骨板固定,脫臼的股骨頭使用人工韌帶復位;多數髂骨骨折內固定術后會發生骨盆狹窄的問題,使用重建骨板在對骨板合適的塑形后可有效降低此類風險。

2 薦髂關節脫位
在一些不嚴重的薦髂關節脫位并且患寵負重不大的情況可以選擇保守療法(籠養及鎮痛),但即使保守療法有效部分患寵還會發生骨盆狹窄等并發癥。
薦髂關節脫位在嚴重的損傷(脫位>50%)、嚴重疼痛、并發較嚴重的骨盆腔狹窄等情況下必須手術,手術一般使用兩顆拉力螺釘或者拉力螺釘(2.0-2.7mm)配合克氏針固定,拉力螺釘需要與骶骨軸垂直并且至少需要保證>60%的復位,螺釘位置的選擇和入釘角度需要技巧(絕大多數薦髂關節脫位術后的跛行或者后遺癥是由于螺釘安置錯誤),螺釘植入薦骨體至少50%,患寵側臥保定,選擇背外側通路。 

 

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圖二:單側薦髂關節脫位,使用克氏針和拉力螺釘復位良好

3 股骨頭脫臼
股骨頭脫臼常見中大型犬或者受傷較重的貓并且相當一部分犬體重較大,最常見頭背側脫位其次為關節發育異常,少見腹側脫位,幾乎所有的股骨頭脫臼均發生圓韌帶撕裂或者關節囊撕裂;對于可以復位的患寵可能實施保守療法會有效(即人工復位后繃帶固定),但復發概率>50%,手術方案有多種,手術復位可同時實施關節囊縫合術或者髖臼上縫合術(髂骨縫合術),亦可做人工韌帶的牽引,部分無法復位的患寵需要實施股骨頭及股骨頸切除術;相對全髖置換術多數飼主更能接受費用并且術后大多恢復良好,極少數術后數年可能并發骨關節炎或髖關節發育異常;人工韌帶可選擇質量可靠的單纖維永久不可吸收縫線或者商品化人造韌帶,選擇髖關節前外側手術通路。

 

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圖三:單側股骨頭脫臼實施人工韌帶復位良好,該犬同時患有雙側髖關節發育不良,并非每一位飼主都能接受全髖置換術高昂的費用,但隨著疾病的發展或許關節置換術是最終唯一選擇。

4 髖臼骨折
無法通過保守治療取得良好效果,并發癥通常是持久的疼痛和跛行及關節軟骨不正常的磨損,對于不可復位的髖臼骨折須施以股骨頭及股骨頸切除術,可以復位的情況大多使用髖臼骨板或者重建骨板復位,需要注意的是此處復位必須使骨折部位完全吻合確保一期愈合以減少術后并發癥,多數情況恢復良好,取決于關節面的重建程度;常選擇大轉子切開手術通路。

 

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    圖四:單側髖臼骨折使用髖臼板復位良好,大轉子移除的手術通路通常使軟組織的損傷降到最低,減少恢復周期。

5 骨盆邊緣骨折
骨盆邊緣骨折包括骨盆底骨折(恥骨骨折)、坐骨體骨折,多數發生在骨盆非負重區域,可以不選擇手術治療,一般以限制活動空間和鎮痛為主,對于少數非負重區域的邊緣粉碎骨折若骨折端刺入盆腔可能導致直腸等組織疼痛或者受損的情況可以選擇手術移除。

6 骨盆骨折的并發癥
跛行、坐骨神經損傷、植入物固定失敗(骨板折斷、骨釘松脫)、骨盆腔狹窄、髖關節異常是常見并發癥,多數和手術操作人員的技巧、熟練程度、植入物選擇有關,另有少數為不可避免的客觀因素制約。


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